甲状腺癌颈部淋巴结微小转移漏诊时有发生
近日，西安高新医院甲状腺病院孙学军主任接诊了两位特殊的甲状腺癌患者，这两位患者以前在其他医院都进行过甲状腺结节诊断，超声高度怀疑甲状腺恶性肿瘤。这次，甲状腺病院一站式服务给两位患者“可疑恶性甲状腺结节”进行了精准诊断和治疗。
31岁的薛先生（化名）因为甲状腺结节来孙学军主任的甲乳外科门诊就诊，他几乎没有想过结节和癌症会画上等号，而这次就诊，给出的坏消息是，他的甲状腺结节高度怀疑恶性。他很难相信这个结果，很快进行了穿刺活检，病理结果显示：确实是甲状腺乳头状癌，而且淋巴结左侧Ⅲ区有可疑的淋巴结转移，但穿刺的组织中没有发现癌细胞，淋巴结穿刺液甲状球蛋白数值轻微增高。
为了严谨起见，孙学军主任在术前与甲状腺病院超声科副主任周英华进行了仔细论证分析，周英华副主任仔细分析，虽然穿刺活检结果未见癌细胞，根据超声特征依旧认为左侧Ⅲ区淋巴结怀疑有转移。综合考虑周英华副主任的意见，孙学军主任在术中根据超声定位再次取了活检，冰冻病理这次给出了确切的结果：果然“有癌转移”。于是孙学军主任随即进行了左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴清扫，彻底把癌细胞消灭掉。
甲状腺病院孙学军主任手术中
术后小伙子感到十分庆幸，多亏了甲状腺病院联合诊断，多位医生共同分析论证，才没有让“转移癌”这个漏网之鱼跑掉，最重要的是避免了自己进行二次手术的痛苦。
除了薛先生，另一位患者此次特地从甘肃赶来，也为了求一个精准的诊断和治疗。
今年39岁的李女士（化名）有甲状腺结节很多年了，在当地医院诊断是甲状腺癌，未见颈部淋巴结转移。李女士从甘肃赶来西安找到孙学军主任的时候，明确表示，不想进行穿刺活检。周英华副主任为李女士做了超声检查，从超声分析，左侧Ⅲ区也有淋巴结肿大，高度怀疑恶性可能。制定了手术方案后，孙学军主任在术中进行了冰冻病理活检，发现真的有4个淋巴结转移，因此孙学军主任进行了左侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴清扫，将癌细胞全部清除。
甲状腺病院超声科周英华副主任做甲状腺彩超
甲状腺癌颈部淋巴结微小转移最易漏诊
甲状腺癌淋巴结转移有很多是微转移和微小转移，微转移是指转移灶小于2毫米，无临床表现和超声影像改变；微小转移是指2-5毫米的转移灶，这种微小转移隐匿性高，不容易识别，穿刺活检或甲状腺球蛋白不能完全做出精准的诊断，很多都被漏诊了，薛先生的情况就是一个典型的例子。
颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，超声检查的阳性率达30%，是导致复发率和死亡率增高的危险因素。颈部淋巴结转移多发于颈部中央区（Ⅵ区），部分可转移至侧颈区（Ⅱ-Ⅴ区），但部分患者在术前检查时并未发现颈部淋巴结转移，而是在术中淋巴结清扫后得到诊断。
大部分人认为，做个甲状腺彩超就能一下看出甲状腺有没有问题、有没有结节、直接给出准确的甲状腺结节良恶性判断，实际上，甲状腺彩超的门道很深。孙学军主任说：“甲状腺彩超还要看颈部淋巴结，重点看Ⅵ区、Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅲ区。Ⅵ区属于中央区，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区属于侧区淋巴结，经过超声判断，对高度可疑恶性的C-TIRADS 4类及以上的甲状腺结节进行穿刺活检，如果是C-TIRADS 3类及以下的结节，就采取动态观察的办法。
甲状腺结节穿刺活检也不是100%准确
什么叫穿刺活检？孙学军主任介绍说，医生在超声检查中怀疑甲状腺结节有较高的恶性可能，或者发现了可疑淋巴结转移，这时医生会建议进行穿刺活检，在超声引导下，用细针抽取少量结节或淋巴结组织进行病理学检查、免疫组化和基因检测，对甲状腺结节的性质进一步给出更准确的诊断。
目前国内外的共识是对C-TIRADS 4类及以上的甲状腺结节（至少4-5毫米以上）要进行细针穿刺来明确良恶性。2021年中国甲状腺癌诊疗规范中特别强调：由于甲状腺癌存在非均一性，因此穿刺必须要在超声引导下对最可疑的位置进行多点穿刺才能尽可能地拿到可疑病变组织。如果穿刺部位不精准，很可能漏掉癌变组织，从而得出不是癌的错误结论，耽误患者的治疗。
如何提高甲状腺结节的诊断准确率，防止漏诊，如何设计更加精准的手术方案，最大限度保留患者甲状腺部分功能，依靠一位医生的经验和技术，很难做到万无一失。对于患者来说，医生的一个细微失误，都可能导致不同的命运。
甲状腺病院多学科联合诊断，助手术精准治疗
西安高新医院甲状腺病院是集内分泌科、甲状腺超声科、甲乳外科和甲状腺病理科于一体的多学科整合体，各科专家充分发挥各自专长，形成了完备的诊疗一体化体系，使患者从检出甲状腺结节到完成良恶性鉴别再到手术处理，一个团队从头管到底。
西安高新医院甲状腺病院多位专家针对一位患者的病情进行综合分析、相互补充、相互佐证，是甲状腺癌精准治疗不可缺少的一环。联合诊断对穿刺活检病理、免疫组化、基因检测结果综合分析，有助于外科医生判断甲状腺手术切除范围，对患者健侧腺叶的正常甲状腺尽可能保留提供依据。
联合诊断的目的是术前与超声科、病理科就基因检测等问题进行沟通、汇总，对可疑恶性的甲状腺结节，尤其是可疑的淋巴结转移，在术前再次论证、研究，确保不漏诊甲状腺恶性癌的微转移或微小转移。对基因检测结果进行综合分析，如果存在多基因突变，应考虑甲状腺全切。对于没有多基因突变的患者，尽可能保留健侧甲状腺功能，以最小的损伤，除掉癌细胞。
甲状腺癌治疗不是一刀切
甲状腺全切有不少副作用，比如甲状腺功能低下，需要终生补充甲状腺激素；甲状旁腺功能低下（甲状旁腺附着在甲状腺背后），需要终生补充钙和维生素D，补多了容易尿路结石，补少了容易出现肢体麻木甚至发生抽搐；以及双侧喉返神经损伤需气管切开等严重并发症。
甲状腺病院焦凯院长表示，目前主流共识是根据癌肿的大小和基因突变的个数决定手术范围，多基因突变需要甲状腺全切，而单基因突变是否需要全切还需要具体分析。虽然很多学者呼吁不要“过度”手术治疗，但目前中国甲状腺癌术后5年生存率不到85%，与国际高水平的98%比较仍有较大差距，这差距的原因之一其实与发现晚有直接关系，所以如何解决“过度诊断”与癌症“早诊断、早治疗”这一矛盾目前仍是仁者见仁，智者见智。
孙学军主任介绍说，国内外常用的手术治疗方式：
一是患侧甲状腺腺叶+峡部切除，加中央区淋巴结清扫，就是俗称的半切。这个术式主要是适合于甲状腺癌灶局限在一叶，另一腺叶没有病变，它的好处是既增加了手术的安全性又保留了一叶的甲状腺，患者可能不需要终生服用甲状腺素。所以总体来讲这个术式是一个利大于弊的术式，目前在临床应用比较广泛；
二是全甲状腺切除+淋巴结清扫。
国内外指南推荐：甲状腺癌除切除病灶外，需预防性清扫中央区淋巴结，而颈侧区淋巴结清扫为治疗性淋巴结清扫，只有在临床表现为转移或穿刺活检及术中冰冻病理检查证实为淋巴结转移时才进行。所以术前超声检查及颈部增强CT检查至关重要，如有漏诊，需行二次手术。
到底选择哪种手术方式，需要根据肿瘤的大小、类型、亚型、淋巴结转移数量、是否突破甲状腺被膜等情况进行综合分析，治疗的前提是精准诊断，诊断越精准，手术的方向和思路才能正确，对于癌细胞，医生才能做到“不冤枉一个好人，不放过一个坏人。”
