危重糖尿病足,治疗选对“时机”很重要

糖尿病足是糖尿病的“三高”并发症,具有致残致死率高、花费高,反复住院率高的特点。糖尿病病史长、血糖控制不佳的患者往往还合并心肾功能损害营养状况差、全身感染重等,患者及家属经常辗转于多家医院治疗时间长,花费不菲,但收效甚微。最后不得不截肢,给许多家庭带来了沉重的打击。       

66岁的李大爷患糖尿病已有27年,长期口服药物,未规律监测血糖。一月前,李大爷左足破溃,未予以重视,仅在当地医院进行局部清创换药、抗感染治疗。没想到,破溃面积越来越大,还有脓液从中流出,伴有阵阵恶臭,而脚趾头颜色也逐渐苍白,眼看左脚感染越来越重,再拖下去就只有截肢一条路可以走。经人介绍,李大爷来到西安医学院第一附属医院内分泌科糖尿病足诊疗中心就诊。        

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“患者刚来的时候全身感染非常严重,中性粒细胞百分比高达95.9%,还伴有心衰、肾衰、中度贫血和低蛋白血症、凝血功能异常等情况,我们进行专科查体后发现,患者双足背肿胀,左足第一、第二脚趾表面骨质外露,边界呈青紫,有脓性分泌物流出,伴恶臭,内踝下皮肤有明显波动感,足趾压痛阳性,双下肢足背动脉搏动弱……这种种都表明患者病情危重,随时都有可能发生感染性休克、多脏器功能衰竭、DIC等。”内分泌科主任马卫国介绍到。

李大爷入院时监测血糖为15.9mmol/L,考虑到患者感染重、心肾功能差、乳酸水平高,主管医生张静予以胰岛素泵基础量15.8单位、三餐前10单位降糖治疗,并根据血糖监测情况及时调整剂量,以保证血糖平稳。

血糖的平稳是一切治疗的基础。“其实对于这种严重感染合并基础状况差的患者,我们不能急于彻底清创,创面过大也进一步增加感染风险,因为创面本身也是一种创伤,切开引流,适当扩创,安全度过危险期。”糖尿病足中心专家李亚主任医师表示,对于感染较重的患者,还是建议待患者病情稳定一些后再彻底清创,然后完善下肢血管造影,因为炎症反应本身就以血管反应为主,局部感染重意味着血供还行,一旦打通血管,可能会加速细菌及毒素沿血管播散。再者,造影术前需口服负荷量双抗,会加重后续手术风险,因此应先清创后通血管。        

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按这样的治疗思路,团队制定了详细的多学科联合治疗方案。首先由内分泌科进行抗感染治疗,张静医生与张帅换药师每天进行伤口清创,局部适当扩创,充分引流脓液,清除坏死组织,同时完善分泌物细菌培养,予以利奈唑胺联合美罗培南抗感染治疗。考虑到李大爷入院第二天再次出现胸闷,查心电图后不排除心梗可能,请心血管内科医生会诊,予以利尿、扩管、降低心脏前后负荷纠正心衰,动态复查心电图,并完善冠脉造影。待李大爷的基础状况改善后,请骨科医生为其行左足创面清创修整术,并截掉了已经坏死的第一、二、五足趾,尽可能地保留左足的行走功能。最后由介入诊疗科团队为李大爷行冠脉造影+双下肢动脉造影+动脉成形术,以改善血供,为后续创面良性生长打下了坚实的基础。

经过积极对症治疗后,李大爷的感染指标明显下降,营养状况得以改善,目前左足创面干净,可见新鲜肉芽组织生长,后续治疗团队还将对他进行植皮手术,使其尽快回归到正常的生活当中。       

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2016年,西安医学院第一附属医院内分泌科牵头,与介入诊疗科、骨科、麻醉科、影像科、超声科等多学科联合成立糖尿病足中心。本中心开展了糖尿病足早期筛查、溃疡创面的清创、伤口处理、介入进行球囊扩张及安装支架、必要时截肢术、术后支具配适减压治疗及康复指导等。成立糖尿病足中心以来,影响力不断扩大,大大降低了患者的截肢率及致残率。

稿件来源:西安医学院第一附属医院


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